指定更新申請_{（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）}

指定更新の流れ

1.指定有効期間満了月の概ね2か月前までに札幌市から申請手続きのご案内を対象事業所に送付します。

2.指定有効期間満了月の前々月中に指定更新申請書及び必要書類を提出してください。申請内容に不備等があった場合は、書類の追加、再提出についてご連絡します。

3.指定更新申請書及び必要書類の提出が確認でき次第、札幌市から手数料に係る納入通知書を送付しますので、納期限までに速やかに納付ください。

4.手数料の納付確認及び申請書等の審査完了後、指定有効期間満了日までに指定更新通知を対象事業所に送付します。

指定更新の手引き

指定更新申請書及び必要書類の作成にあたっては、必ず次の手引きを確認してください。

指定更新の手引き（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）（PDF：2,293KB）

申請方法

作成した指定更新申請書及び必要書類を次の1.2.いずれかの方法で申請してください。

1.郵送の場合

次の宛先に送付してください。

〒060-8611　札幌市中央区北1条西2丁目　札幌市役所本庁舎3階

札幌市保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課事業指導係　宛

2.電子申請届出システム（厚生労働省）※による場合

こちらのページにあるURLからログインしてください。

• ※電子申請届出システム（厚生労働省）は本市のスマート申請と異なりますのでご注意ください。
• ※電子申請届出システム（厚生労働省）の利用は、GビズIDが必要となります。このほか、本システムに関することは、こちらのページをご覧ください。
• ※電子申請届出システム（厚生労働省）を利用する場合は、指定更新申請書、付表以外の必要な添付書類を予め作成、ご用意の上、ログインしてください（指定更新申請書、付表は画面上で入力となります）。

※指定更新を申請しない場合や提出した更新申請を取下げる場合は、次の様式を郵送で提出してください。

指定更新をしない場合	指定更新をしない旨の申出書（更新様式1）（エクセル：34KB） 指定更新をしない旨の申出書（更新様式1）（PDF：31KB）
指定更新申請を取下げる場合	指定更新取下書（更新様式2）（エクセル：35KB） 指定更新取下書（更新様式2）（PDF：32KB）

各種様式

作成にあたっては必ず『指定更新の手引き』を確認してください。

指定更新申請書（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援） 申請書等の押印は不要です	別紙様式第二号（二）（エクセル：341KB） 別紙様式第二号（二）（PDF：176KB）
添付書類一覧表・連絡先	添付書類一覧表・連絡先（エクセル：17KB） 添付資料一覧表・連絡先（PDF：80KB）

付表　※は介護予防含む

付表　エクセル版
付表第二号（一）～（十二）	付表第二号（一）～（十二）（エクセル：341KB） シートで（一）から（十二）があります。必要な付表をご使用ください。
付表　各サービスPDF版
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	付表第二号（一）（PDF：324KB）
夜間対応型訪問介護	付表第二号（二）（PDF：566KB）
地域密着型通所介護	付表第二号（三）（PDF：948KB）
認知症対応型通所介護（単独型・併設型）※	付表第二号（四）（PDF：1,026KB）
認知症対応型通所介護（共用型）※	付表第二号（五）（PDF：1,032KB）
小規模多機能型居宅介護※	付表第二号（六）（PDF：422KB）
認知症対応型共同生活介護※	付表第二号（七）（PDF：371KB）
地域密着型特定施設入居者生活介護	付表第二号（八）（PDF：370KB）
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護	付表第二号（九）（PDF：462KB）
複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）	付表第二号（十）（PDF：427KB）
居宅介護支援	付表第二号（十一）（PDF：162KB）
介護予防支援	付表第二号（十二）（PDF：162KB）

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勤務形態一覧表
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	標準様式1（エクセル：190KB） 標準様式1（PDF：1,615KB）
夜間対応型訪問介護	標準様式1（エクセル：178KB） 標準様式1（PDF：1,472KB）
地域密着型通所介護	標準様式1（エクセル：307KB） 標準様式1（PDF：2,363KB）
療養通所介護	標準様式1（エクセル：298KB） 標準様式1（PDF：2,212KB）
認知症対応型通所介護	（単独型・併設型） 標準様式1（エクセル：305KB） 標準様式1（PDF：2,355KB）
	（共用型） 標準様式1（エクセル：218KB） 標準様式1（PDF：1,849KB）
認知症対応型共同生活介護	標準様式1（エクセル：210KB） 標準様式1（PDF：1,849KB）
小規模多機能型居宅介護	標準様式1（エクセル：217KB） 標準様式1（PDF：1,875KB）
看護小規模多機能型居宅介護	標準様式1（エクセル：220KB） 標準様式1（PDF：1,872KB）
地域密着型特定施設入居者生活介護	標準様式1（エクセル：197KB） 標準様式1（PDF：1,646KB）
地域密着型介護老人福祉福祉施設入居者生活介護	標準様式1（エクセル：321KB） 標準様式1（PDF：2,312KB）
居宅介護支援	標準様式1（エクセル：103KB） 標準様式1（PDF：961KB）
介護予防支援	標準様式1（エクセル：106KB） 標準様式1（PDF：961KB）

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添付 書類 番号	添付書類	参考様式
	登記事項証明書	次のいずれかを添付してください。 登記事項証明書（原本（紙）） または 登記情報提供サービス※でダウンロードした「照会番号・発行年月日付きのPDFファイル」 ※登記情報提供サービスについてはこちら（PDF：9,237KB）をご覧ください。
5	事業所の管理者の経歴等	標準様式2（エクセル：17KB） 標準様式2（PDF：85KB）
7	事業所の平面図	標準様式3（エクセル：14KB） 標準様式3（PDF：45KB）
8	設備・備品等一覧表	標準様式4（エクセル：14KB） 標準様式4（PDF：58KB）
11	併設する施設等の概要	参考様式15（ワード：32KB） 参考様式15（PDF：29KB）
13	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	標準様式5（エクセル：12KB） 標準様式5（PDF：53KB）
21	誓約書	標準様式6（エクセル：223KB） 標準様式6（PDF：140KB）
22	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧	標準様式7（エクセル：11KB） 標準様式7（PDF：29KB）
25	地域密着型（介護予防）サービス費/居宅介護支援費/介護予防支援費の請求に関する事項	体制等状況一覧表 は、こちら（加算の届出）のページからダウンロードしてください。
32	手数料免除申請書	手数料免除申請書（ワード：29KB） 手数料免除申請書（PDF：77KB）

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