補装具費支給意見書

補装具費支給申請のための意見書の様式を掲載しています。

• 2ページ以上の様式は両面印刷をしてください。
• 令和3年7月から、医師氏名欄の印の字を削除した様式に変更しています。

様式1-1-ア殻構造義手（PDF：103KB）

様式1-1-ア殻構造義手（ワード：61KB）

様式1-1-イ骨格構造義手（PDF：88KB）

様式1-1-イ骨格構造義手（ワード：56KB）

様式1-2-ア殻構造義足（PDF：109KB）

様式1-2-ア殻構造義足（ワード：60KB）

様式1-2-イ骨格構造義足（PDF：109KB）

様式1-2-イ骨格構造義足（ワード：62KB）

様式1-3上肢装具（PDF：85KB）

様式1-3上肢装具（ワード：53KB）

様式1-4下肢装具・靴型装具（PDF：123KB）

様式1-4下肢装具・靴型装具（ワード：82KB）

様式1-5体幹装具（PDF：86KB）

様式1-5体幹装具（ワード：53KB）

様式1-6姿勢保持装置（PDF：218KB）

様式1-6姿勢保持装置（ワード：75KB）

様式1-7-車椅子（PDF：234KB）

様式1-7-車椅子（ワード：82KB）

様式1-8-ア標準形電動車椅子（PDF：241KB）

様式1-8-ア標準形電動車椅子（ワード：86KB）

様式1-8-イ簡易形電動車椅子（PDF：233KB）

様式1-8-イ簡易形電動車椅子（ワード：80KB）

様式1-9眼鏡・義眼（PDF：74KB）

様式1-9眼鏡・義眼（ワード：45KB）

様式1-10補聴器（PDF：101KB）

様式1-10補聴器（ワード：81KB）

様式1-10別添デジタル補聴器の装用に関し専門的知識、技術を要する者の証明（PDF：39KB）

様式1-10別添デジタル補聴器の装用に関し専門的知識、技術を要する者の証明（ワード：36KB）

様式1-10別添人工内耳音声信号処理装置確認票（PDF：52KB）

様式1-10別添人工内耳音声信号処理装置確認票（ワード：38KB）

様式1-11歩行器・つえ等（PDF：151KB）

様式1-11歩行器・つえ等（ワード：41KB）

様式1-12重度障害者用意思伝達装置（PDF：94KB）

様式1-12重度障害者用意思伝達装置（ワード：49KB）