札幌市地域安全サポーターズ 登録申請書

• 申請後、登録完了までに1か月程度かかる場合があります。
• 登録する情報の内容については、申請者が一切の責任をもつものとします。
• 虚偽の情報の掲載その他不正の行為があった場合には、登録情報を修正又は削除する場合があります。

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事業所数（必須） 半角数字
従業員数・会員数（必須） 半角数字
車両台数（必須） 半角数字
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活動人数（必須）
活動内容（必須）	選択肢 営業車等を活用し、日常の防犯パトロールを実施 営業活動や戸別訪問、配送等を活用し、防犯啓発や安否確認等を実施 事業所や店舗、業務現場等を活用し、防犯啓発や子ども110番の店等を実施 犯罪の起きにくい環境づくりのため、「割れ窓理論」実践活動（環境美化、清掃活動等） その他
上の質問で「その他」にチェックを付けた方は具体的な活動内容をお書きください。
活動エリア	選択肢 札幌市全域 中央区 北区 東区 白石区 厚別区 豊平区 清田区 南区 西区 手稲区
活動時間帯
活動頻度	選択肢 毎日 週数回（平日） 週数回（土日） 隔週数回 月数回
PR事項（必須）
暴力団関係事業者でないことの誓約（必須） 暴力団関係事業者とは、札幌市暴力団の排除の推進に関する条例（平成25年条例第6号）第7条第1項に規定するものをいいます。	選択肢 暴力団関係事業者ではありません

  

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