第53期ときわ大学（西区高齢者教室）申込フォーム

令和8年度「第53期ときわ大学（西区高齢者教室）」の申込フォームです。

事業の詳細については「ときわ大学（西区高齢者教室）」のページでご確認ください。

申込期間

令和8年5月1日（金曜日）～5月22日（金曜日）＜必着＞

※定員に満たない場合は引き続き募集を継続いたします。

結果の通知

令和8年6月上旬に文書で通知します。

※申込多数時は抽選となります。

注意事項

• 申込にあたりご記載等いただいた個人情報は、ときわ大学を運営する目的で使用いたします。同意なく第三者に提供することはありません（有事の際の公的機関への情報提供を除く）。
• 市のホームページ、広報さっぽろ、新聞などに写真や記事が掲載される場合がございますので、ご承知おきください。
• 申込者が定員（20名）を超えた場合は抽選となります。
• 登録完了のメールは送信されませんので、あらかじめご了承ください。

入力欄

申し込みされる方のお名前（必須） 姓と名の間にスペースを空けてください。 （例：西区　太郎）
お名前のふりがな（必須） 姓と名の間にスペースを空けてください。 （例：にしく　たろう）
生年月日（必須）
年齢（必須） 令和8年4月1日現在の年齢を入力ください。 ※満65歳以上の方が対象です。 （昭和36年4月1日までに生まれた方）
郵便番号（必須） 半角数字で入力し、間にハイフンを入れてください。
住所（必須） 数字は半角とし、建物の場合は、建物名と部屋番号も入力ください。 （例：西区琴似2条7丁目1-1西区ハイツ101）
電話番号（必須） 半角数字で入力し、間にハイフンを入れてください。
メールアドレス 連絡等に使用する場合があるため、できる限りご記載いただくようお願いいたします。 半角英数字で入力してください。
申込動機（必須） 簡潔にご記載ください。
【緊急連絡先】お名前（必須） 姓と名の間にスペースを空けてください。 （例：西区　花子）
【緊急連絡先】お名前のふりがな（必須） 姓と名の間にスペースを空けてください。 （例：にしく　はなこ）
【緊急連絡先】続柄（必須）
【緊急連絡先】電話番号（必須） 半角数字で入力し、間にハイフンを入れてください。
地域社会活動への参加状況 町内会での役職、民生・児童委員、青少年育成委員、ボランティア活動など
健康状態（必須）
趣味・特技など
注意事項の確認（必須） 注意事項に記載されたすべての項目を確認しました。 ※「確認していません」を選択した場合は申込が無効になります。
選択肢 確認しました  確認していません
その他事項 申込にあたり、区役所への連絡事項等があればご記入ください。

  

携帯電話のメールアドレスを記載する場合は、パソコンからのメール受信を拒否する設定を解除してください。