宣言賛同受付フォーム（市民、個人用）

さっぽろ受動喫煙防止宣言に賛同する場合は、下記の項目を入力し、「送信確認」を押してください。

 

※こちらは市民、個人用の宣言賛同受付フォームです。団体、事業者として登録する場合は、「団体、事業者用受付フォーム」から登録をお願いいたします。

※ご登録いただいた情報は、受動喫煙対策に係る統計資料等に利用し、札幌市個人情報保護条例の規定に従って、適正に取り扱います。

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選択肢 10歳代以下  20歳代  30歳代  40歳代  50歳代  60歳代  70歳代以上
居住地（必須）
選択肢 札幌市内在住  札幌市外（道内在住）  札幌市外（道外在住）
職業
選択肢 会社員・従業員  会社役員・経営者  公務員・団体職員  自営業  専業主婦（夫）  学生  その他
さっぽろ受動喫煙防止宣言について（必須）
選択肢 さっぽろ受動喫煙防止宣言に賛同します

  

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