---

「病気を乗り越えて、社会に出ていこうと頑張っている子どもたちに伝えたいこと」をご視聴された方へ

「病気を乗り越えて、社会に出ていこうと頑張っている子どもたちに伝えたいこと」をご覧いただきありがとうございます。今後の参考のため、視聴者アンケートを実施しています。

下記のアンケートフォームから回答を送信してください。

アンケート項目

入力欄

アンケートの回答者について（必須）
選択肢 児童本人  保護者  保護者以外の支援者  医療関係者  その他
視聴した動画項目について（必須） 複数選択可
選択肢 はじめに  第1部　働くことの意味  第2部 企業から見た視点  第3部 患者さん本人ができること  第4部 ご家族・支援者の皆さんへ 小児慢性特定疾病児童等 自立支援事業とは
Q1：動画を一緒にご覧になった方はいますか（必須） 複数選択可。※ご一緒に視聴した方を選択してください。
選択肢 本人  保護者  その他支援者  医療関係者  上記以外
Q２:対象児童の年齢について教えてください（必須）
選択肢 小学生以下  中学生  高校生年代（１５歳～１８歳）  18歳以上
Q３:ご覧になった動画は参考になりましたか（必須）
選択肢 とても参考になった  参考になった  あまり参考にならなかった  参考にならなかった
Q４:Ｑ３で回答した理由を教えてください（250文字以内）
Q5:今後動画で取り上げてほしい内容やその他ご意見等があれば、ご自由にご記入ください（250文字以内）

  

携帯電話のメールアドレスを記載する場合は、パソコンからのメール受信を拒否する設定を解除してください。